LE MALATTIE DEI CAPILLARI SANGUIGNI

Le Malattie dei piccoli vasi sanguigni: MICROANGIOPATIE

Le malattie dei piccoli vasi sanguigni, ovverosia del Microcircolo, vengono definite, in ambito Medico, con il termine "Microangiopatie", parola derivante dal greco ("micro: piccolo; "angio: vaso; "patia": malattia).
Quasi sempre queste malattie "precedono" anche di anni quelle dei grassi vasi, e si caratterizzano per segni e sintomi molto precisi che oggi ben conosciamo poichè descritti in modo preciso nei Testi Specialistici Medici. Proprio perchè "materia specialistica", le Microangiopatie sono frequentemente quasi del tutto "sconosciute" da molti Medici e, purtroppo, anche da molti Specialisti che ancora pensano al Microcircolo come a qualcosa di "superfluo" o "non importante" rispetto al grande circolo. 

Per chiarire una volta per tutte questo fondamentale concetto medico diciamo che oggi non basta più sapere che "tutto scorre" ma è importantissimo conoscere in dettaglio anche "come scorre": solo in questo modo abbiamo un quadro completo delle condizioni circolatorie del paziente, quindi Il "come" scorre lo dobbiamo conoscere sia a livello dei grossi vasi che dei piccoli vasi.

Mentre per i grossi vasi questo aspetto viene studiato ad es. dall'ecocolordoppler, per i piccoli vasi (non studiabili con l'ecocolordoppler) occorre utilizzare specifiche indagini strumentali "non invasive" come abbiamo detto nel Capitolo precedente che, sostanzialmente, sono rappresentate dalla "Video-Capillaroscopia a Sonda Ottica" (VCSO) e dal "Laser Doppler Flow" (LDF). Ad onor del vero, in ambito specialistico microcircolatorio esistono anche altre tecniche (come ad. Es. la biomicroscopia, l'ossimetria, ecc.) che però vengono utilizzate in alcuni rari casi specifici od in ambito di Ricerca Scientifica. È bene dire subito che sia la VCSO che il LDF sono metodiche ormai riconosciute ed accettate in tutto il Mondo Scientifico in ambito clinico, e la loro "sicurezza" ed "accuratezza" sono ormai talmente grandi che molti Ministeri Della Salute, quello italiano compreso, li ammettono in "regimedi convenzione", vale a dire che (almeno ad oggi) essi sono eseguibili "con la Mutua" ovviamente nei Centri Specializzati.Va anche precisato subito che trattandosi di indagini "strumentali" sia la VCSO che il LDF forniscono risultati "strumentali", vale a dire immagini "dal vivo" o "grafici" che occorre necessariamente saper conoscere, individuare ed interpretare nel modo corretto poichè esistono molti "falsi positivi" (quadri che sembrano attribuibili ad una Microangiopatia ma che in realtà sono "variazioni" di un quadro "normale"). In altre parole, e nulla togliendo a nessuno, non basta acquistare una apparecchiatura o dei "macchinari" (peraltro molto costosi) per potersi definire "specialista": occorrono anni ed anni di esperienza clinica "sul campo" insieme a Maestri in grado di guidare Chi approccia il Microcircolo per poter diagnosticare una Microangiopatia: nel corpo umano tutti i capillari hanno la medesima funzione, ma ogni individuo ha una "sua propria conformazione personale" (concetto-paradigma medico della "variabilità interindividuale) che lo rende "diverso" dagli altri in base alla "trama" (paragonabile ad una e vera propria "rete metallica" diffusa in tutto il corpo umano) che i capillari assumono durante la vita. Occorre quindi conoscere perfettamente "come" sono le trame normali nei diversi distretti del corpo umano (ad es. la mano, la gamba, il braccio ed altre zone ancora hanno diverse "trame" capillari ben definite), la loro "distribuzione", la loro "estensione", le zone "di passaggio" (aree di transizione) tra le diverse zone corporee, e molte altre fondamentali caratteristiche.
Molti Specialisti pensano che la VCSO si possa fare solo alle dita delle mani, in realtà ciò non è vero poichè si può e si deve fare anche alle altre aree del corpo per avere una diagnosi corretta e completa, e ciò è possibile solo utilizzando specifiche apparecchiature e sonde ottiche adatte a questi precisi scopi. Per chiarire a che cosa serve la Video-Capillaroscopia a Sonda Ottica (VCSO) possiamo dire, in linea generale e senza entrare in dettagli complicati perchè "Materia Specialistica, che essa ci fornisce ad es. un quadro preciso "in vivo" di "quanti sono" (per campo/osservazione), di "come sono" i capillari, di "come stanno", di "quali malattie" abbiano, del "grado" di queste malattie, di "quanto estese" siano queste malattie, se sono "acute" o "croniche", se ci sono "microemorragie", se ci sono "microaneurismi" (piccolissime dilatazioni della parete del microvaso o "a fondo cieco": "sacculari", oppure "a pera": "fusiformi"), di "come scorre" il flusso sanguigno al loro interno, se ci sono dei "rallentamenti" o degli "stop" dei globuli rossi, se ci sono dei "microtrombi", e moltissime altre importantissime informazioni. Vedremo un po' più nel dettaglio alcuni di questi aspetti nella sezione dedicata alla diagnosi delle malattie dei capillari. Tutte queste "notizie" sullo stato di "salute" o di "malattia" del microcircolo sanguigno le possiamo vedere "in vivo" e senza l'utilizzo di nessun ago o mezzo di contrasto (la sonda ottica non deve assolutamente penetrare in nessuna parte del corpo ma deve essere debitamente "appoggiata" sulla pelle), e tutto quello che noi Specialisti vediamo lo può vedere anche il paziente al monitor: vedere il proprio sangue "rosso" che circola dentro il vaso sanguigno restando comodamente sdraiati sul lettino è quindi oggi possibile senza alcun dolore o fastidio. Parleremo del Laser Doppler Flow nell'apposito Capitolo dedicato alla "Diagnosi delle Malattie dei Capillari". Come già accennato in precedenza, le malattie dei capillari sanguigni prendono il nome di Microangiopatie.

Esistono numerosi tipi di Microangiopatie, ciascuna caratterizzata da ben precise "stigmatge" dei piccoli vasi che le rendono distinguibili l'una dalle altre. Per ovvi motivi di spazio parleremo qui solo dei tipi più frequenti di Microangiopatie descrivendone solamente alcuni aspetti microcircolatori "di massima" senza entrare in ulteriori e più specialistici dettagli.

La "Microangiopatia da Stasi Venosa"

Come magistralmente descritta dai Professori Piovella e Del Guercio, alcuni tra i Padri Fondatori della Scuola Microcircolatoria Italiana, si tratta di una Microangiopatia "distrettuale reattiva alla patologia venosa cronica degli arti inferiori soprattutto varicosa ma anche post-flebitica in cui il danno ipossico (ridotto apporto di ossigeno per la marcata stasi venosa) si associa al danno ipertensivo venoso (ipossia ¬+ ipertensione venosa)".

Oggi sappiamo che i meccanismi di "compenso" (condizioni circolatorie normali), "scompenso" (aumento esagerato del ristagno di sangue con grave sofferenza delle cellule) e di "ricompenso" (tentativo del sistema circolatorio linfatico di riportare la circolazione del sangue alla normalità) che sono alla base del "normale" circolo sanguigno vengono gravemente alterati dal cronico ristagno del sangue, e queste gravi alterazioni si possono trovare anche nelle fasi molto precoci della malattia.

La Microangiopatia da Stasi Venosa è una tipica Microangiopatia dell'unità microvascolotissutale, ad evoluzione "lenta" (spesso decenni), quasi del tutto "silente" nei primi anni, quasi mai "dolorosa", fattori questi che fanno sì che la diagnosi sia molto ritardata e quasi mai precoce a meno che non si esegua una adeguata diagnosi microvascolare.
In questi casi, la capillaroscopia cutanea agli arti inferiori mette chiaramente in evidenza una uniforme "dilatazione" della maglia di rete (reticolo) venulare con notevole "rallentamento" della velocità della "colonna ematica" (globuli rossi) endoluminale. Si notano inoltre numerosi "agglomerati" di globuli rossi ("rouleau") che si "impilano" gli uni dietro gli altri conferendo al quadro microcircolatorio di insieme un caratteristico "andamento" del flusso paragonabile al magma del vulcano in eruzione ("sludge"). Sono inoltre visibili, ovviamente utilizzando strumenti appositi ed adeguate ottiche (220-400-x) all'occhio esperto ed allenato, tutta una serie di modificazioni della parete dei microvasi tra le quali ricordiamo qui solo le "estroflessioni", le "ectasie", le "incisure" che possono essere monolaterali (solo un lato del vaso), bilaterali (entrambe i lati), singole, plurime, localizzate od estese. Al di fuori dei microvasi, e quindi all'interno della Matrice Extracellulare, si notano inoltre delle aree di colore "rugginoso", con una parte centrale più scura e le zone periferiche più "sfumate", che sono i segni di precedenti "microemorragie" in seguito a vere e proprie "rotture" della parete del capillare con conseguente fuoriuscita del sangue (parte scura centrale) e successivo processo di riassorbimento della emoglobina (parti più sfumate). È anche possibile studiare la presenza di "ristagno linfatico" (linfostasi) attorno ai capillari, determinandone la entità, la diffusione, la serietà e quindi la gravità.
Esistono poi alcune forme particolari come ad es. la "malattia delle giovani commesse" o Sindrome di Pratesi: modesta dolenzia e "subedema" alle gambe, mai alle cosce, in assenza di disturbi organici "da deflusso venoso" e tipica delle giovani donne che stanno molto in piedi per lavoro.
Un altro esempio è dato dalla "sindrome da compressione del polpaccio"o Sindrome di Van derStricht, analoga alla precedente ma diversa per l'età di insorgenza (35-50 anni circa) in donne tutte in "età ormonale attiva" (non in menopausa) e curiosamente colpisce il polpaccio della gamba destra con senso di "peso", senso di "distensione", dolore, e "parestesie" (formicolii). Abbiamo ovviamente descritto qui solo alcune di queste caratteristiche per evitare di "confondere" le idee al Lettore: nella pratica specialistica microcircolatoria sono in realtà decine e decine le "caratteristiche microvascolari" che devono necessariamente essere riconosciute dallo Specialista per poter fornire al paziente una completa e corretta diagnosi microcircolatoria.

La "Microangiopatia Ipertensiva"

Oggi ben sappiamo che il Microcircolo gioca un ruolo veramente decisivo nella "regolazione" dei meccanismi che controllano la pressione arteriosa ed il flusso periferico del sangue. È infatti a livello delle arteriole e delle più "infinitesimali" arteriole che si verifica l'aumento delle resistenze vascolari periferiche che caratterizza emodinamicamente l'Ipertensione Arteriosa.

Lo studio dei differenti segmenti vascolari ha chiaramente dimostrato come le piccole arterie (150-300 micron) e le arteriole "infinitesimali" (50-150 micron) contribuiscono rispettivamente per circa il 40% ed il 30% alla caduta della pressione ematica prima della reta capillare: è quindi proprio a livello di questi vasi definiti appunto "di resistenza" che si viene a generare la più elevata resistenza periferica nelle diverse forme di Ipertensione Arteriosa.

Numerosi sono i fattori che possono determinare un aumento delle resistenze vascolari periferiche. In passato sembravano essere predominanti i fattori "funzionali", caratterizzati cioè da una "iper-reattività vascolare", con una successiva risposta "miogena" (muscolare) accentuata a diversi stimoli come ad es. quelli ormonali, quelli neurovegetativi, ecc. Successivamente hanno preso importanza le "alterazioni strutturali" come ad es. la "ipertrofia" o la "iperplasia" delle cellule muscolari lisce che compongono le arterie e le arteriole, i "depositi" di materiale intracellulare, i fenomeni di "rimodellamento" della parete vascolare, la "riduzione" del numero dei microvasi sanguigni, fenomeno che si verifica in particolare a livello di microvasi arteriolari con calibro inferiore a 100 micron.
Quasi tutti questi fattori sono ancora oggetto di profondi studi specialistici ancora ai giorni nostri, tanto è vero che ormai si concorda sul fatto che le cause dell'Ipertensione Arteriosa sono come si suol dire "multifattoriali", cioè che la malattia ipertensiva non dipende da un singolo fattore.
Recenti studi scientifici hanno evidenziato in modo inequivocabile che esiste la presenza di una aumentata pressione a livello dei capillari nei pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa Essenziale (non se ne conosce la causa). Come si può ben capire, siamo ancora oggi nel campo "delle ipotesi" anche se, per la verità, molti passi avanti sono stati fatti negli ultimi 10 anni. In Letteratura Medica esistono numerosi studi sulle alterazioni del Microcircolo associate all'Ipertensione Arteriosa: tuttavia la quasi totalità di questi studi vengono ancora condotti su animali da esperimento oppure utilizzano metodiche "invasive".

In linea generale diciamo che nella pratica clinica microcircolatoria sono descritte alcune ben precise "fasi di sviluppo" della Microangiopatia Ipertensiva, come magistralmente descritto dal Prof. Piovella, Uno dei Padri della Microangiologia applicata alla clinica.
Nella prima fase è possibile notare un aumento della "vasomotilità spontanea" con riduzioni del calibro dei capillari ed un ipertonovenulare.
Nella seconda fase si notano numerosi "kinkingvenulo-capillari" (veri e propri "arricciamenti" dei microvasi), una ipotonia venulare, un ridotto rapporto arteriolo-venulare e la comparsa di un flusso tipicamente "granulare" all'interno dei vasi microvasi sanguigni
Nella terza fase si mettono in evidenza arteriole tipicamente "stirate", spesso "tubolari", definite anche "a fil di ferro" per descriverne la netta tendenza alla eccessiva "rettilineizzazione"; sono presenti inoltre tipiche biforcazioni vascolari "ad angolo ottuso" (> 90°), riduzione omogenea del calibro arteriolare e netta riduzione del normale rapporto arteriolo/venulare
Nella quarta ed ultima fase il quadro tipico è caratterizzato dalla presenza di una certa qual "desertificazione" con rarefazione della rete vascolare, arteriole ancora più filiformi, irregolarità del calibro arteriolare insieme ad importanti alterazioni emoreologiche come ad es. netta tendenza alla eritroaggregazione della colonna ematica endoluminale.

Importante aspetto è dato dal fatto che mentre le prime due fasi sono reversibili con adatta terapia, la terza e quarta fase della Microangiopatia Ipertensiva sono irreversibili anche con adeguata terapia. Se pensiamo che spesso la diagnosi di Ipertensione Arteriosa si effettua con un certo "ritardo" rispetto all'esordio di elevati valori pressori, possiamo capire come sia possibile che tanti pazienti giungano al Medico appunto "in ritardo" rispetto all'inizio della malattia, e se a questo aggiungiamo anche che quasi mai viene fatta una accurata valutazione Microangiologica (che va a valutare proprio gli "esordi precoci" della malattia), ecco che il "disastro" è fatto. Oggi si sta anche valutando il fatto che i figli "sani" di genitori ipertesi si potrebbero ammalare precocemente proprio di Ipertensione Arteriosa più facilmente di altri soggetti: in questi casi un precoce e corretto inquadramento diagnostico "anche"microcircolatorio" potrebbe sicuramente risultare molto utile nella prevenzione di molti eventi avversi e complicanze in grado di incidere spesso anche in modo drammatico sulla qualità della vita.

La "Microangiopatia Diabetica"

Il Diabete Mellito dà luogo ad una lunga serie di complicanze che ne aumentano, a lungo andare, sia la "morbidità" che la "mortalità". Queste complicanze compaiono in media 15-20 anni dopo il riscontro della malattia: tra queste complicanze la principale e la più temibile sembra essere proprio la Microangiopatia che colpisce numerosi organi ed apparati in tutto l'organismo.
Le complicanze "vascolari" del Diabete valorizzano la cosiddetta "ipotesi del glucosio", cioè sembra che esse siano la conseguenza dell'iperglicemia e di altri concomitanti "squilibri metabolici" legati alla carenza qualitativa e quantitativa dell'insulina. Gli studi condotti sull'uomo possono solamente valutare l'ipotesi se il trattamento terapeutico precoce sia o no in grado di "prevenire" e/o ritardare il "danno microangiopatico".

C'è sicuramente da dire che altri fattori oltre alla iperglicemia giocano un ruolo importantissimo nel determinismo di tali complicanze, e tra questi fattori ricordiamo brevemente qui la Ipertensione Arteriosa, la predisposizione genetica, numerosi fattori ambientali.
Tra le più frequenti complicanze citiamo qui ad es. la "retinopatia diabetica", il "piede diabetico", l' "istangiopatia diabetica", la "neuropatia diabetica", la "nefropatia diabetica".
Non vi è dubbio che il termine "istangiopatia", introdotto da Curri e Merlèn nel "lontano" 1975, sancisce definitivamente l'importanza delle connessioni "microvaso-tessuto" in tutte le Microangiopatie, e dal quel momento in poi si assistette ad un vero e proprio incremento degli studi microcircolatori in ambito medico pratico, incremento al quale la Scuola Italiana fornì un formidabile contributo che permane ancora oggi costante e vigoroso. Per spiegare il concetto di "istangiopatia" occorrerebbero pagine e pagine di carta. Limitiamoci qui a dire che il tessuto (dal greco "istiòs"), cioè l'insieme delle cellule, vive grazie alle sostanze nutritizie ricevute dal sangue che scorre nei microvasi (dal greco àngios).
L' "istangio" rappresenta quindi l'unità "funzionale" degli organi in senso lato. Innumerevoli sono le ferree "regole" che governano la "salute" dell'istangio, secondo per secondo e dal primo all'ultimo dei nostri respiri. Qualunque malattia (dal greco "patòs") che colpisca il tessuto altera innanzitutto e sopra tutte il corretto funzionamento dell' "istangio": quindi la "istangiopatia" è la malattia dell'unità funzionale vaso-tessuto. Detto così sembra la cosa più logica e semplice del mondo, ma per poterlo dimostrare "in vivo" nell'uomo e non solo sull'animale da esperimento ci sono voluti secoli e secoli di studi ed esperimenti. Ebbene, un fondamentale contributo a queste "scoperte" è stato dato da un lato dal microscopio e dall'altro proprio dalle metodiche microcircolatorie, tra cui la Video-Capillaroscopia a Sonda Ottica (VCSO) ed il Laser Doppler Flow (LDF) in precedenza già citati. Un tipico esempio di questo è di sicuro fornito ancora oggi dallo studio delle "acrosindromi vascolari" (dal greco "acros," estremità) come ad es. il ben noto "Fenomeno di Raynaud" e dal Diabete Mellito. Grazie ai due Grandi Studiosi citati all'inizio, oggi sappiamo che la prima fila di "anse" capillari nelle dita della mano ("plica digitale") del soggetto normale presenta 10-12 anse per millimetro: con meno di 9 anse si parla di "ischemia critica", vale a dire una condizione di severa riduzione dell'apporto arteriolare di sangue ai limiti appunto della "criticità", cioè molto vicina alla "morte cellulare" se non adeguatamente curata. Nel Diabete sia "insulino-dipendente" che "non insulino-dipendente", più che la "scarsità" delle anse nutritizie (sempre comunque caratteristicamente presente) è frequente una tipica disposizione "a branco di pesci". In pratica, le anse non appaiono più parallele alla cute ma si presentano "perpendicolari" ad essa e tendono nettamente ad "affiorare" in superficie solo con la sommità dell'ansa. E' frequente la presenza di un alone "chiaro" pericapillare dovuto all'edema (o ialinosi del mesangio), di microaneurismi o dilatazioni venulo-capillari puntiformi, oppure "a fiasco", a "manicotto"; abbastanza rare in alcuni pazienti sono le microemorragie. Negli stadi preclinici sembrano prevalere le alterazioni di tipo "funzionale" caratterizzate da aumento del flussocapillaro-venulare legato alla ipervolemia glicemica, con spasmi venulari ed incremento della vasomotilità arteriolare; segue poi la fase clinica caratterizzata da iper-permeabilità macromolecolare, microaneurismi e fragilità dei capillari neoformati (tipiche le emorragie "di placca" della retina) con depositi di materiale ialino (verosimilmente glicoproteico) sulla congiuntiva. Negli stadi più avanzati le arteriole assumono l'aspetto tipicamente "stirato" caratteristico anche di altre Microangiopatie come ad es. quella Aterosclerotica conclamata e quella Senile. In queste fasi avanzate i depositi di emosiderina sono frequenti e sono segni certi di microemorragie pregresse. I flussi endoluminali all'interno dei microvasi sono ovviamente la "conseguenza" microemodinamicadelle loro modificazioni: si possono osservare flussi "ritmici", flussi "turbinosi", flussi "disritmici", flussi "va e vieni", ecc. Quindi sin dalle primissime fasi della "iperglicemia", peraltro assolutamente "senza sintomi" avvertibili, si possono rinvenire precise modificazioni dei piccoli vasiche forniscono preziosissime indicazioni soprattutto nelle fasi iniziali della patologia cronica, consentendo al Medico di "modificare" eventuali cattive abitudini sia alimentari che comportamentali che porterebbero, se non cambiate, a gravi conseguenze anche in tempi brevi.

La "Microangiopatia Aterosclerotica"

La "Microangiopatia Aterosclerotica" tipicamente si sviluppa a livello dei cosiddetti "vasi di resistenza".
Il processo aterosclerotico, come oggi noto, dipende da molti fattori spesso "concausali" che procedono ciascuno "per la propria strada" ma che contribuiscono a "cronicizzare" ed a mantenere il processo patologico.
L'"ispessimento" della parete arteriolare comporta ovviamente tutta una serie di modificazioni del microvaso in ogni sua parte costituzionale.
Senza entrare nei dettagli tecnici, possiamo oggi sicuramente affermare che il flusso endoluminale appare spesso "disritmico", vale a dire che ci possono essere numerosi microvasi in cui i flussi sono "ritmici" accanto ad altri in cui si osservano flussi totalmente "disritmici", spesso "turbinosi", con movimenti "va e vieni" alternati ad improvvise "accelerazioni" seguite da altrettanto improvvisi "stop".

Queste (e numerose altre) modificazioni sono accompagnate da altrettante modificazioni a carico dei microvasi. Questi si presentano tipicamente "stirati", spesso "allungati", tipicamente "a fil di ferro" ad indicarne l'irrigidimento e l'allungamento. E' anche possibile, per un occhio allenato ed attento, notare la ridotta "compliance" vascolare: al passaggio della colonna ematica endoluminale(onda sfigmica) non si evidenzia la tipica risposta di "modulazione" microvascolare che normalmente è presente nel vaso sano ma altrettanto tipicamente è presente in quello "ateromasico" (in numerosi casi anche in quello "ipertensivo" ed in altri casi anche in quello "senile"). I microvasi ateromasici tendono ad assumere una "tramatura" (disposizione) con biforcazioni "ad angolo ottuso" in virtù dei tipici "stiramenti" cui vanno incontro proprio per il processo ateromasico cronico: la riduzione della normale "elasticità" del microvaso rende tipicamente più "aperta" la intersezione con un altro microvaso. Sono inoltre presenti numerose aree "ipovascolarizzate", tipicamente caratterizzate da riduzione del numero di vasi per campo/osservazione, e questo tipico aspetto (presente peraltro anche nella Microangiopatia Diabetica e Senile) può comportare notevole riduzione della microperfusione tissutale proprio in quelle aree scarsamente vascolarizzate: in queste aree prevalgono zone "simil-ialinosiche" (zone chiaro-biancastre) ospitanti rari vasi sanguigni con flussi, come detto, esibenti diverse caratteristiche patologiche. Sono inoltre presenti rari "pigmenti emosiderinici" (aree di colore rugginoso) indicanti la pregressa rottura del microvaso. Se consideriamo il dato ormai incontrovertibile che in moltissimi pazienti coesistono sia una condizione di diabete mellito che di ipertensione che di aterosclerosi, appare chiaro ed evidente il drammatico rischio cui vanno soggetti i microvasi: rotture spontanee, microemorragie, netta riduzione del numero dei vasi, caratteristiche dei flussi totalmente sovvertite nei confronti di quelli nomali. Inoltre, se consideriamo che quasi sempre l'esordio di tali malattie è spesso "silente", "sfumato", senza chiari ed evidenti sintomi "patognomonici" (tipici di quella malattia) appare da un lato ancora più evidente quali e quanti siano i rischi per i capillari e dall'altro quanto importante sia una diagnosi precoce di tali alterazioni capillari. A questa constatazione va ulteriormente aggiunto il fatto che i figli "sani" di pazienti ipertesi, diabetici, dislipidemici o francamente aterosclerotici potrebbero ammalarsi in tempi molto brevi per possibili cause "eredofamiliari" o "genetiche" (si potrebbe "ereditare" una molto maggiore probabilità di ammalarsi rispetto ai soggetti sani): questo aspetto appare ai giorni nostri di straordinaria importanza sia scientifica sia socioeconomica al punto che sono numerose le ricerche scientifiche in questo campo ed altrettanto numerose le indagini "di mercato" socioeconomico che mettono in evidenza quanto esorbitanti siano i "costi" per la società moderna.

La "Microangiopatia Senile"

Ritengo opportune alcune brevi considerazioni di carattere generale prima di entrare nel "dettaglio".
Oggi forse come non mai si sente sempre più frequentemente parlare di "invecchiamento". Questo termine viene spesso usato a sproposito anche in numerosi campi medici, con il risultato di generare da un lato una maggiore confusione scientifica e dall'altro di far nascere falsi "miti" o "leggende" di "lunga vita" nei pazienti che "temono di invecchiare".
Con tutta onestà dobbiamo dire che non esistono pozioni miracolose o terapie che "blocchino" l'invecchiamento: possiamo invece chiederci se sia "normale" invecchiare "precocemente" oppure no. In altre parole, secondo la mia esperienza clinica (di oltre 35 anni…) esistono diversi "tipi" di invecchiamento.

In breve, quello "fisiologico", cioè quello "normale" che avviene con il passare degli anni in un soggetto "normale" che vive a lungo in assenza di gravi patologie che ne determinino un precoce decesso, condizione questa ampiamente descritta nei sacri Testi Medici.
Esiste poi un invecchiamento per così dire "patologico", vale a dire un invecchiamento in cui diverse patologie "concorrono" a creare tutte quelle condizioni che "accelerano" un normale invecchiamento, condizione anche questa ampiamente descritta nei Testi.
Esiste poi un invecchiamento che da tempo ho definito "precoce", cioè un processo in cui "si invecchia prima del tempo" magari in assenza di tutte quelle cause che causano un invecchiamento: ebbene, secondo la mia esperienza su migliaia di pazienti sono sempre più numerosi questi casi di invecchiamento "precoce", e di questo tipo ben poche sono, a mio parere, le descrizioni.
Da anni mi occupo di questo "dilemma", e francamente devo dire qui che in moltissimi Congressi Scientifici in cui ho espresso questi concetti ho riscontrato un grosso grado di "interesse" in Chi mi ascoltava.
Ancora, oggi si parla (o si straparla…) quasi esclusivamente di "invecchiamento cutaneo", mentre al contrario non si parla (quasi) mai di "invecchiamento vascolare": i vasi sanguigni, sia grossi che piccoli, invecchiano pure loro andando incontro a numerose modificazioni della loro struttura e della loro funzione: cosa succede a livello dei piccoli vasi ad es. in un soggetto che invecchia "precocemente"? E' possibile che alcune malattie dei piccoli vasi sanguigni (Microangiopatie) possano dare origine al processo di invecchiamento "precoce" e non sempre viceversa?

Tutti questi "interrogativi" sono parte integrante del mio quotidiano lavoro di Ricerca Scientifica sperando di poter contribuire al miglioramento delle conoscenze sia mediche che terapeutiche. Veniamo ora alla breve descrizione della "Microangiopatia Senile". La difficoltà maggiore nello studio della microcircolazione senile è senza dubbio quella di "distinguere" i parametri microvascolari dei microvasi invecchiati "fisiologicamente, cioè normalmente con il passare dell'età," dalle "sovrapposizioni" delle malattie eventualmente in corso o sopravvenute. Dato che l'invecchiamento vascolare comporta anche deficit funzionali che si ripercuotono anche su altri organi, come ad esempio il miocardio, appare spesso arduo il valutare "quando" un danno funzionale si trasforma in un danno organico: un tipico esempiodi ciò è rappresentato dalla patologia ipertensiva del cuore dell'anziano in assenza di ipertensione arteriosa. E' universalmente accettato che per il microcircolo la "senilità" inizierebbe attorno ai 70-75 anni. Questo processo comporta numerose modificazioni isto-patologiche (a carico delle cellule e dei tessuti)e microemodinamiche (a carico cioè delle "regole idrauliche" che governano i piccoli vasi sanguigni) apprezzabili. Senza addentrarci in dettagli troppo tecnici, si riscontra una rarefazione dei capillari, una "fibrosi" (irrigidimento) dell'endotelio (sottilissima membrana che ricopre l'interno di tutti i vasi sanguigni) soprattutto a livello delle arteriole capillari, con deposizione di numerose sostanze (amiloide) "nocive" al vaso stesso che portano all'aumento dello spessore della parte "intermedia" del vaso (tonaca media) e proliferazione di numerose cellule (miocellule) e successiva diminuzione del "lume" (calibro) del microvaso. Questa è la ragione per cui nell'anziano il cuore si "affatica" di più anche normalmente ed anche senza ipertensione arteriosa, mentre quando le due condizioni sono entrambe presenti la faccenda si complica ulteriormente. Queste alterazioni sembrano del tutto indipendenti dalla arteriosclerosi, dal diabete, dalla ipertensione, ecc. rafforzando il concetto che la presenza di tali patologie rappresenta, per il cuore dell'anziano, una condizione di grave rischio di vita. La riduzione del numero dei capillari associata al rallentamento del flusso microcircolatorio comporta l'apertura di "cortocircuiti" definiti "anastomosi artero-venose" (AVA) che sono state descritte in tutti gli organi ed apparati tranne che nel cervello.In caso di danno a queste specialissime strutture, come ad es. nelle Microangiopatie, i danni vascolari non si limiteranno solo alle strutture ed alle funzioni dei piccoli vasi ma si allargheranno via via sempre più fino a raggiungere i vasi sanguigni sempre più grandi con gravi ripercussioni in senso generale anche a distanza di tempo dall'insorgenza delle primitive alterazioni. Come già sottolineato prima, è difficile che il soggetto anziano presenti un "invecchiamento" del microcircolo senza "sovrapposizioni patologiche" indotte da pregressi episodi vascolari, sistemici o locali. Senza entrare in dettagli complicati, diciamo che è' importante poter "riconoscere" le sovrapposizioni ischemiche e trombo-emboliche conseguenti alla perdita di "efficienza" dei meccanismi di autoregolazione del flusso ematico tissutale.
Nell'anziano, la patologia "ischemica" d'organo è in grandissima maggioranza dovuta alla aterosclerosi ed alla arteriosclerosi, ma oggi sappiamo che non è assolutamente MAI DA SOTTOVALUTARE ANCHE la componente "emoreologica", vale a dire l'insieme di quelle alterazioni proprio microcircolatorie come lo "sludge", il "rouleau" e l' "impilamento" delle emazie: la valutazione di queste alterazioni microcricolatorie, peraltro frequentissime anche nelle bronchiti croniche o nelle infezioni croniche delle vie urinarie (patologie comunissime negli anziani), è proprio il compito delle indagini microcircolatorie come ad. es. la video-capillaroscopia a sonda ottica. Tra l'altro, è stato recentemente scoperto che una delle probabili cause di malattie del "connettivo", meglio definibili come malattie della Matrice Extracellulare (di cui abbiamo accennato in precedenza), è data proprio da questo "rallentamento patologico" della velocità di scorrimento del sangue per impedito "scambio" sangue-tessuti nel sistema microvascolotissutale.

La "Acrosindromi Vascolari"

Un altro grande gruppo di Microangiopatie da ricordare qui brevemente è quello delle cosiddette "Acrosindromi Vascolari", vale a dire tutte quelle malattie vanno a colpire gli arti sia superiori che inferiori a livello dei piccoli vasi e che si manifesta con diversi sintomi tra cui "mani e piedi freddi": negli ultimi anni si è assistito ad un vero e proprio incremento esponenziale di queste "acrosindromi vascolari" soprattutto focalizzate sul cosiddettto "Fenomeno di Raynaud", e nella pratica clinica sono sempre più numerosi i pazienti, sia maschi che femmine, che richiedono consulto specialistico per accertamenti riguardo appunto al "Fenomeno di Raynaud".

E qui val la pena di spendere alcune brevi parole data la "confusione" che sembra essersi creata anche dalle "notizie" che circolano sui social e su internet. Avere mani e piedi "freddi" e che cambiano "colore" o che si "intorpidiscono" o che "perdono la sensibilità" o che "sembrano quelli di un morto" non sempre e solo significa "avere il Raynaud": significa probabilmente avere una acrosindrome vascolare, ed il Raynaud è UNA di queste MA NON LA SOLA.
Il problema che sembra nascere oggi è questo. In rete è presente questo concetto: "hai mani e piedi freddi? Allora hai il Raynaud, come nella sclerodermia".
Il concetto è questo, e vediamo di spiegarlo in parole semplici:
Tutte le malattie autoimmuni, sclerodermia compresa, prima o poi presentano il fenomeno di Raynaud con mani e piedi freddi, ma NON E' DETTO CHE TUTI I FENOMENI DI RAYNAUD SIANO SOLO DOVUTI ALLA SCLERODERMIA: infatti, per fortuna solo una piccolissima percentuale di fenomeni di Raynaud sono dovuti alla sclerodermia. Per spiegarci meglio, facciamo un esempio semplice: tutti i cani sono animali, ma non è detto che tutti gli animali siano SOLO cani: ci sono i gatti, i pesci, gli uccelli, ecc. ecc. Se è chiaro questo semplicissimo concetto, è altrettanto chiaro che OCCORRE UNA DIAGNOSI MEDICA per sapere come stanno veramente le cose, e non solo un consulto informatico: bene informarsi ma meglio approfondire.
Dunque occorre una diagnosi precoce ed accurata, ed in questo caso è proprio la Video-Capillaroscopia a Sonda Ottica (ed il Laser Doppler Flow come vedremo) che dirime, in prima battuta, se c'è un Raynaud od altre acrosindromi vascolari (ad es. una "perniosi", meglio nota come "gelone"), oppure se si tratta di altre patologie. Un ulteriore e specifico esame del sangue ci potrà eventualmente aiutare, in alcuni pazienti, a capire meglio se si tratta o no di una malattia del connettivo oppure se si tratta di una forma "primitiva", la cui causa ancora oggi è sconosciuta. Ovviamente, ogni singola acrosindrome vascolare ha segni e caratteristiche ben precisi e particolari dal punto di vista microcircolatorio: il riconoscimento di questi precisi segni e caratteristiche microvascolari consente al medico di effettuare una diagnosi precisa ed al paziente di ricevere una altrettanto precisa terapia.
In Medicina esistono poi numerose altre Microangiopatie ben conosciute e descritte nei Testi la cui trattazione richiederebbe una grande quantità sia di tempo che di spazio, e quindi impossibili da descrivere qui anche in dettaglio. Tra queste citiamo qui alcune tra le più frequenti come ad es. le Malattie Reumatiche come la dermatomiosite, la fibromialgia, l'artrite reumatoide, la psoriasi, il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia.

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